洗腎頻出包 衛福部：強化防錯機制

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洗腎頻出包 衛福部：強化防錯機制


台大醫院與中國附醫爆發洗腎接錯管，成大醫院洗腎室則誤將漂白水當透析藥水，都是十分離譜的錯誤。衛福部表示，這些事件都是屬於人員疏失，會分析改善經驗提供其他的醫院參考借鏡，並加強防錯機制。

北中南醫學中心皆發生洗腎出包事件，衛福部醫事司長石崇良表示，這三起事件基本上都屬於人員疏忽，只要是人為就有出錯的機會，但是醫療的過程攸關病人的生命跟健康，所以需要更多的注意跟小心。

洗腎機器本身有設計偵測錯誤的機制是因為過去就發生過，不過由於每家醫院的設計都不同，以加護病房的透析為例，並非所有的加護病房都是採取直接接管的方式，有的是用移動式的RO水製造機。

石崇良也表示，有些處理的機制很好，如成大醫院，因為機器設置有防錯機制，所以讓錯誤發生後可以及時阻擋，不會影響到病人，這就是所謂的系統除錯機制。

為了更落實防錯，石崇良表示，現行雖然沒有通報的規定，但是未來會透過醫院評鑑，蒐集三家醫院的分析報告跟改善結果，由醫策會整合各醫院的分析改善經驗，做為學習案例，提供給其他的醫院來參考跟借鏡，自行檢視並加強防錯機制。

此外，目前立法院正在進行「醫療事故預防及爭議處理法草案」審議，石崇良表示，這項草案也著重醫療事故的預防，包含醫院內部要建立起病人安全通報系統，跟主動的通報機制，以及對於重大醫療事故，主管機關要列出通報的相關規定，醫療機構發生重大事故就必須及時通報。

石崇良表示，俟法案通過後，就可授權主管機關訂定相關的通報規定及罰則，明定醫療機構應建立病人安全通報系統與主動通報機制，一旦發生重大醫療事故必須即時通報，才得以免除行政處分、司法訴訟，但若沒有通報而被揭露，則會有處分，希望建立不責難的病人安全文化。