腦部手術不必動大刀 經鼻開腦沒傷口

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腦部手術不必動大刀 經鼻開腦沒傷口
好醫師新聞網記者吳建良／台北報導



腦部手術不論在國內外都是對醫師最高的挑戰，在一般技術含量下，腦部病灶的去除沒有多大困難，問題就在於腦部手術不但要去除病灶，更要確保手術過程中對於敏感與精細的腦部組織傷害降到最小，以確保病人在術後能夠最大程度的恢復既有功能，經鼻微創手術就是在這樣的要求下應運而生。只是這項手術要求極高，不是每家醫學中心都能順利完成。執國內醫學牛耳的台大醫院神經外科團隊，近幾年來就與耳鼻喉科跨領域合作，完成超過三十八例困難顱底臨床個案，是國內相關術式技術層次最高的團隊。



上圖：台大醫院團隊使用最新型Storz 3D內視鏡執行手術，醫師也必須戴上3D眼鏡(黃博浩醫師左、林志峰醫師中)

事實上這項技術早在三千年前古埃及時代就已經展開，古埃及人在製成木乃伊前，會通過鼻子去清除死者的大腦。台大醫院神經外科醫師黃博浩表示，今天，神經外科醫生可以使用類似的方法對腦部腫瘤進行手術。

由於鼻子和眼睛之間的骨棘，使得要進入切除顱底區域的腫瘤時增加了困難度，因為這些區域靠近腦幹和脊髓等重要的神經和血管。過去的傳統開顱手術會有較大的手術面積，導致傷口大，恢復期長，失血量多，且留下疤痕，病人的術後恢復期也較長，更重要的是，手術過程對於大腦的傷害無法預期。

49歲的陳小姐近年來因看東西看到兩個影子，左臉感覺麻痺，生活無精打采，到醫院檢查，才知道原來顱底竟長了一顆5公分的三叉神經腫瘤（trigeminal neuroma），嚴重壓迫到神經與腦幹，需要進行手術。傳統手術需開很大的開顱傷口，顴骨也需部分移除才能切除這樣的腫瘤。台大神經外科和耳鼻喉科團隊，透過微創內視鏡手術，從鼻孔內伸入器械摘除，不需開顱、剃髮，傷口小且復原快。陳小姐最後順利接受腫瘤切除，5天後就出院。

台大醫學院助理教授同時也是台大醫院神經外科的黃博浩醫師指出，近年來，腦神經外科醫生已經開發了一種侵入性較小的腦部手術—稱為「經鼻內視鏡顱底手術」(expanded endonasal approach)，由鼻子往上的方式，通過鼻孔進入大腦，這新的手術方式是藉由移除頂住顱底骨頭 ，使間接傷害縮到最小，去除腫瘤並沿著入徑執行修補。最重要的是，這過程中完全不須傳統開顱術所必需的鉤腦動作(brain retraction)，大幅降低腦部傷害的機會。內視鏡手術不斷進步，尤其是微小的鏡頭的發明與使用促使顱底手術的快速發展。大約20年前，神經外科醫生就開始使用內視鏡執行腦下垂體腫瘤手術，然後，在過去十年，他們開始通過鼻子執行內視鏡-顱底手術，直到最近，醫師才開發了顱底組織重建方法。

執行經鼻內視鏡外科手術，需要兩個醫師同時進行手術：一個神經外科醫生進行手術，另一個通常是耳鼻喉科醫師負責由鼻腔開路到顱底且控制內視鏡。執行這手術的醫師合作方式就像婚姻或舞伴關係，你需要學會跳舞，同時不踩到彼此的腳。台大耳鼻喉科林志峰醫師是鼻腔手術的專家，他一年執行接近300 例鼻腔內視鏡手術。在手術過程中，耳鼻喉科林志峰醫師首先將他的器械通過鼻孔到鼻竇，去除介於鼻子上方與顱骨基部較薄的骨頭，再打開大腦的腦膜，接下來，神經外科醫師使用內視鏡和腦導航系統，進入大腦或顱底並去除腫瘤。最後，共同重建並修補在進入過程中缺損的腦膜組織。黃博浩醫師與林志峰醫師都認為修補與重建是最重要的步驟。若修補不完善會造成腦脊髓液外漏並增加感染甚至腦膜炎的機會。目前國際團隊的腦脊髓液外漏機會為10-15%，目前在台大團隊則是只有2.6%。

目前這項技術在台灣推出不到10年，只有少數醫學中心能執行這項高難度的手術。與傳統的開顱手術相比，經鼻的手術可以更完整地清除顱底腫瘤。另外因為有使用導航系統，在台大的微創手術中內頸動脈傷害的機會目前仍為零。這樣的手術的可以縮短患者需要住院的恢復期。與所有手術一樣，經鼻顱底手術還是有風險，包括出血，感染，中風，視神經損傷（可導致失明）和其他神經損傷，如果沒有正確重建手術缺口會導致腦脊髓液外漏，但是新的內視鏡和導航工具，有助於提供更好的手術視野來降低這些風險。最重要的是，並不是所有顱底腫瘤都適合微創經鼻內視鏡顱底手術，術前必須諮詢專家團隊以作最好的決策。